|
|
|
| AVUSTAJAKOIRAHAKEMUS
6.12.2019 |
|
|
| *-merkityt tiedot ovat pakollisia
|
|
|
| Etunimi *
|
|
| Sukunimi *
|
|
| Syntymävuosi * |
|
| Sähköpostiosoite
|
|
Matkapuhelinnumero
(anna muodossa 0401234567)
|
|
Puhelinnumero
(anna muodossa (09) 123546)
|
|
| Lisärivi osoitetta varten
|
|
| Lähiosoite *
|
|
Postinumero ja
postitoimipaikka *
|
|
| TOIMINTAKYKY |
| Mitkä ovat toimintakykyäsi heikentävät sairaudet tai vammat? |
|
| Milloin toimintakykysi heikentyminen on alkanut? |
|
| Miten vamma tai sairaus vaikuttaa elämääsi ja millaisia rajoituksia se aiheuttaa? |
|
| Millainen on käsiesi toimintakyky? |
|
| Onko itselläsi tai perheenjäsenilläsi havaittu allergioita?
|
|
| Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä |
|
| Onko vammasi tai sairautesi etenevä? |
|
| Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä |
|
| Onko toimintakyvyssäsi tapahtunut joitain merkittäviä muutoksia viimeisten vuosien aikana?
|
|
| Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä |
|
| Onko sinulla joitain seuraavista oireista? |
| Näkövamma/heikentynyt näkökyky |
|
| Alentunut kuulo |
|
| Vaikeuksia puheen tuottamisessa |
|
| Muistivaikeuksia |
|
| Alakuloisuutta |
|
| Lihasheikkoutta |
|
| Tasapainovaikeuksia |
|
| Kipuja |
|
| Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä |
|
| Minkälaisissa päivittäisissä toiminnoissa tarvitset apua (esim. siirtymisissä)? |
|
| Keneltä saat apua päivittäisissä toimissa ja kuinka paljon? |
|
| Mitä apuvälineitä sinulla on käytössäsi? |
|
| Täytitkö tämän lomakkeen itsenäisesti ilman avustajaa? |
|
| Kerro tarkemmin, jos vastasit ei |
|
| PÄIVÄNKULKU JA SOSIAALISET SUHTEET |
| Oletko työssäkäyvä vai opiskeletko? |
|
| Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä |
|
| Miten vietät vapaa-aikaasi? |
|
| Kuinka paljon ulkoilet päivittäin? |
|
| Kerro päivärytmistäsi |
|
| TOIMINTAYMPÄRISTÖ |
| Mikä asumismuotosi on ja asuuko samassa taloudessa muita? |
|
| Millaisessa ympäristössä kotisi sijaitsee? |
|
| Millaiset ulkoilumahdollisuudet asuinpaikkasi lähistöllä on? |
|
| AIEMPI KOIRAKOKEMUS |
| Onko sinulla aiempaa kokemusta koirista? |
|
| Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä |
|
| Jos sinulla on nyt tai on ollut oma koira, kerro tarkemmin (esim. koiran rotu, sukupuoli, harrastukset) |
|
| Onko sinulla tai perheenjäsenilläsi tällä hetkellä muita lemmikkieläimiä? |
|
| Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä |
|
| TAVOITTEET AVUSTAJAKOIRAN KÄYTÖLLE |
| Miksi haluat avustajakoiran? |
|
| Missä päivittäisissä toiminnoissa ja millä tavalla avustajakoira voisi sinua mielestäsi auttaa? |
|
| Mitä haittaa avustajakoirasta voisi olla? |
|
| Keneltä olet ajatellut saavasi apua ja tukea avustajakoiran käyttöön ja hoitoon liittyen? |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
Tallentamalla tämän hakemuksen annan suostumukseni tietojeni käsittelylle Invalidiliitto ry:n avustajakoiratoiminnan asiakasrekisterissä avustajakoiratoiminnan palveluprosessini ja
asiakassuhteeni toteuttamista sekä tilastointia varten. |
|
|
| |
Liitä hakemukseen ajantasainen lääkärintodistus ja/tai voimassaoleva kuntoutussuunnitelma. Hakemuksen tallennuksen jälkeen saat hakemusnumeron, joka tulee kirjoittaa liitteisiin.
Lähetä liitteet osoitteeseen:
Invalidiliitto ry
Avustajakoiratoiminta
Mannerheimintie 107
00280 Helsinki
|
|
|
| |
|