|
|
AVUSTAJAKOIRAHAKEMUS
27.1.2021 |
|
*-merkityt tiedot ovat pakollisia
|
|
Etunimi *
|
|
Sukunimi *
|
|
Syntymävuosi * |
|
Sähköpostiosoite
|
|
Matkapuhelinnumero
(anna muodossa 0401234567)
|
|
Puhelinnumero
(anna muodossa (09) 123546)
|
|
Lisärivi osoitetta varten
|
|
Lähiosoite *
|
|
Postinumero ja
postitoimipaikka *
|
|
TOIMINTAKYKY |
Mitkä ovat toimintakykyäsi heikentävät sairaudet tai vammat? |
|
Milloin toimintakykysi heikentyminen on alkanut? |
|
Miten vamma tai sairaus vaikuttaa elämääsi ja millaisia rajoituksia se aiheuttaa? |
|
Millainen on käsiesi toimintakyky? |
|
Onko itselläsi tai perheenjäsenilläsi havaittu allergioita?
|
|
Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä |
|
Onko vammasi tai sairautesi etenevä? |
|
Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä |
|
Onko toimintakyvyssäsi tapahtunut joitain merkittäviä muutoksia viimeisten vuosien aikana?
|
|
Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä |
|
Onko sinulla joitain seuraavista oireista? |
Näkövamma/heikentynyt näkökyky |
|
Alentunut kuulo |
|
Vaikeuksia puheen tuottamisessa |
|
Muistivaikeuksia |
|
Alakuloisuutta |
|
Lihasheikkoutta |
|
Tasapainovaikeuksia |
|
Kipuja |
|
Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä |
|
Minkälaisissa päivittäisissä toiminnoissa tarvitset apua (esim. siirtymisissä)? |
|
Keneltä saat apua päivittäisissä toimissa ja kuinka paljon? |
|
Mitä apuvälineitä sinulla on käytössäsi? |
|
Täytitkö tämän lomakkeen itsenäisesti ilman avustajaa? |
|
Kerro tarkemmin, jos vastasit ei |
|
PÄIVÄNKULKU JA SOSIAALISET SUHTEET |
Oletko työssäkäyvä vai opiskeletko? |
|
Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä |
|
Miten vietät vapaa-aikaasi? |
|
Kuinka paljon ulkoilet päivittäin? |
|
Kerro päivärytmistäsi |
|
TOIMINTAYMPÄRISTÖ |
Mikä asumismuotosi on ja asuuko samassa taloudessa muita? |
|
Millaisessa ympäristössä kotisi sijaitsee? |
|
Millaiset ulkoilumahdollisuudet asuinpaikkasi lähistöllä on? |
|
AIEMPI KOIRAKOKEMUS |
Onko sinulla aiempaa kokemusta koirista? |
|
Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä |
|
Jos sinulla on nyt tai on ollut oma koira, kerro tarkemmin (esim. koiran rotu, sukupuoli, harrastukset) |
|
Onko sinulla tai perheenjäsenilläsi tällä hetkellä muita lemmikkieläimiä? |
|
Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä |
|
TAVOITTEET AVUSTAJAKOIRAN KÄYTÖLLE |
Miksi haluat avustajakoiran? |
|
Missä päivittäisissä toiminnoissa ja millä tavalla avustajakoira voisi sinua mielestäsi auttaa? |
|
Mitä haittaa avustajakoirasta voisi olla? |
|
Keneltä olet ajatellut saavasi apua ja tukea avustajakoiran käyttöön ja hoitoon liittyen? |
|
|
|
|
|
|
Tallentamalla tämän hakemuksen annan suostumukseni tietojeni käsittelylle Invalidiliitto ry:n avustajakoiratoiminnan asiakasrekisterissä avustajakoiratoiminnan palveluprosessini ja asiakassuhteeni toteuttamista sekä tilastointia varten. |
|
|
Liitä hakemukseen ajantasainen lääkärintodistus ja/tai voimassaoleva kuntoutussuunnitelma. Hakemuksen tallennuksen jälkeen saat hakemusnumeron, joka tulee kirjoittaa liitteisiin. Lähetä liitteet osoitteeseen:
Invalidiliitto ry
Avustajakoiratoiminta
Mannerheimintie 107
00280 Helsinki
|
|
|
|