Invalidiliitto Logo   Avustajakoira
 
AVUSTAJAKOIRAHAKEMUS 21.4.2019
 
*-merkityt tiedot ovat pakollisia
 
Etunimi *  
Sukunimi *  
Syntymävuosi *    
Sähköpostiosoite  
Matkapuhelinnumero
(anna muodossa 0401234567)
 
Puhelinnumero
(anna muodossa (09) 123546)
Lisärivi osoitetta varten
Lähiosoite *  
Postinumero ja
postitoimipaikka *
     
TOIMINTAKYKY
Mitkä ovat toimintakykyäsi heikentävät sairaudet tai vammat?
Milloin toimintakykysi heikentyminen on alkanut?
Miten vamma tai sairaus vaikuttaa elämääsi ja millaisia rajoituksia se aiheuttaa?
Millainen on käsiesi toimintakyky?
Onko itselläsi tai perheenjäsenilläsi havaittu allergioita?
Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä
Onko vammasi tai sairautesi etenevä?
Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä
Onko toimintakyvyssäsi tapahtunut joitain merkittäviä muutoksia viimeisten vuosien aikana?
Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä
Onko sinulla joitain seuraavista oireista?
Näkövamma/heikentynyt näkökyky
Alentunut kuulo
Vaikeuksia puheen tuottamisessa
Muistivaikeuksia
Alakuloisuutta
Lihasheikkoutta
Tasapainovaikeuksia
Kipuja
Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä
Minkälaisissa päivittäisissä toiminnoissa tarvitset apua (esim. siirtymisissä)?
Keneltä saat apua päivittäisissä toimissa ja kuinka paljon?
Mitä apuvälineitä sinulla on käytössäsi?
Täytitkö tämän lomakkeen itsenäisesti ilman avustajaa?
Kerro tarkemmin, jos vastasit ei
PÄIVÄNKULKU JA SOSIAALISET SUHTEET
Oletko työssäkäyvä vai opiskeletko?
Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä
Miten vietät vapaa-aikaasi?
Kuinka paljon ulkoilet päivittäin?
Kerro päivärytmistäsi
TOIMINTAYMPÄRISTÖ
Mikä asumismuotosi on ja asuuko samassa taloudessa muita?
Millaisessa ympäristössä kotisi sijaitsee?
Millaiset ulkoilumahdollisuudet asuinpaikkasi lähistöllä on?
AIEMPI KOIRAKOKEMUS
Onko sinulla aiempaa kokemusta koirista?
Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä
Jos sinulla on nyt tai on ollut oma koira, kerro tarkemmin (esim. koiran rotu, sukupuoli, harrastukset)
Onko sinulla tai perheenjäsenilläsi tällä hetkellä muita lemmikkieläimiä?
Kerro tarkemmin, jos vastasit kyllä
TAVOITTEET AVUSTAJAKOIRAN KÄYTÖLLE
Miksi haluat avustajakoiran?
Missä päivittäisissä toiminnoissa ja millä tavalla avustajakoira voisi sinua mielestäsi auttaa?
Mitä haittaa avustajakoirasta voisi olla?
Keneltä olet ajatellut saavasi apua ja tukea avustajakoiran käyttöön ja hoitoon liittyen?
 
   
 
  Tallentamalla tämän hakemuksen annan suostumukseni tietojeni käsittelylle Invalidiliitto ry:n avustajakoiratoiminnan asiakasrekisterissä avustajakoiratoiminnan palveluprosessini ja
asiakassuhteeni toteuttamista sekä tilastointia varten.
 
  Liitä hakemukseen ajantasainen lääkärintodistus ja/tai voimassaoleva kuntoutussuunnitelma. Hakemuksen tallennuksen jälkeen saat hakemusnumeron, joka tulee kirjoittaa liitteisiin.
Lähetä liitteet osoitteeseen:
Invalidiliitto ry
Avustajakoiratoiminta
Mannerheimintie 107
00280 Helsinki